Etiologi dan Faktor Resiko Gangguan Ginjal Kronik

53 Tabel 2. Definisi dan tahapan dari gangguan ginjal kronik GFR mLmenit1,73m 2 Dengan Kerusakan Ginjal Tanpa Kerusakan Ginjal Dengan TDT Tanpa TDT Dengan TDT Tanpa TDT ≥90 1 1 “tekanan darah tinggi” “normal” 60 – 89 2 2 “tekanan darah tinggi dengan ↓ GFR” “penurunan GFR” 30 – 59 3 3 3 3 15 – 29 4 4 4 4 15 atau dialisis 5 5 5 5 Bagian yang diarsir menunjukan gangguan ginjal kronik; angka menunjukan tahapstage GGK ∗ kerusakan ginjal didefinisikan sebagai abnormalitas patologis atau penanda kerusakan, termasuk abnormalitas pada tes darah atau urin atau telaah imaging tekanan darah tinggi TDT didefinisikan sebagai tekanan darah ≥14090 mmHg pada dewasa dan persentil 90 th untuk tinggi dan jenis kelamin pada anak-anak

2. Etiologi dan Faktor Resiko Gangguan Ginjal Kronik

Evaluasi dan perawatan pasien gangguan ginjal kronik membutuhkan pemahaman yang terpisah namun berhubungan dalam konsep diagnosis, kondisi komorbid, keparahan penyakit, komplikasi penyakit, resiko atas hilangnya fungsi ginjal dan penyakit kardiovaskular. Pasien dengan gangguan ginjal kronik harus dievaluasi untuk menentukan: a. Diagnosa jenis gangguan ginjal b. Kondisi komorbid c. Keparahan, dinilai berdasarkan level fungsi ginjal d. Resiko untuk hilangnya fungsi ginjal e. Resiko untuk penyakit kardiovaskular Klasifikasi jenis penyakit ginjal didasarkan pada patologi dan etiologi. Faktor resiko terjadinya GGK dapat dilihat pada tabel 3 sedangkan klasifikasi sederhana dan distribusi jenis gangguan ginjal yang mengarah pada gangguan ginjal tahap akhir end stages renal diseases ESRD dapat dilihat pada tabel 4 Joy et all, 2008; NKF b , 2002. 54 a. Faktor – faktor yang rentan terkena GGK Peningkatan usia, pendapatan atau pendidikan yang rendah, status minoritas rasialetnik sama halnya dengan penurunan massa ginjal, berat badan lahir rendah dan riwayat keluarga mengalami GGK merupakan faktor – faktor yang rentan terhadap kejadian GGK. Faktor – faktor ini belum terbukti secara langsung dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Faktor – faktor ini berguna untuk mengidentifikasi orang – orang yang memiliki resiko tinggi mengalami GGK Joy et all, 2008. Tabel 3. Faktor resiko gangguan ginjal kronik Faktor – faktor yang rentan terkena GGK Faktor inisiasi terjadinya GGK Faktor progresifitas GGK usia lanjut penurunan massa ginjal dan berat lahir rendah minoritas rasialethnik riwayat keluarga berpenghasilan atau berpendidikan rendah inflamasi sistemik dislipidemia diabetes mellitus hipertensi glomerulonefritis glikemia hipertensi proteinuria merokok obesitas b. Faktor – faktor inisiasi GGK Faktor inisiasi merupakan kondisi yang secara langsung menyebabkan kerusakan ginjal, dan dapat dimodifikasi dengan terapi farmakologi. Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, penyakit ginjal polikistik, infeksi sistemik, infeksi saluran kemih, batu saluran kemih, obstruksi saluran urinari bawah, dan toksisitas obat dapat sebagai faktor inisiasi GGK. Diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit glomerular merupakan penyebab paling sering terjadinya gangguan ginjal kronik. a. Diabetes mellitus : individu dengan diabetes mellitus tipe 1 memiliki 40 resiko seumur hidup untuk mengalami GGK sedangkan individu dengan diabetes mellitus tipe 2 memiliki resiko seumur hidup sebesar 50 untuk mengalami GGK. b. Hipertensi : hipertensi juga dapat meningkatkan resiko GGK walaupun peran pastinya apakah sebagai penyebab atau konsekuensi dari GGK masih terus 55 diperdebatkan oleh karena ginjal juga memiliki peran dalam perkembangan dan modulasi tekanan darah tinggi. Hipertensi umumnya berkembang seiring dengan progresifitas penyakit ginjal. Contohnya, hipertensi muncul pada 40 pasien dengan GFR 90 mLmenit per 1,73 m 2 , sebanyak 55 pada pasien dengan nilai GFR 60 mLmenit per 1,73 m 2 dan 75 pada pasien dengan nilai GFR 30 mLmenit per 1,73 m 2 . Sebaliknya, penelitian prospektif menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah akan meningkatkan resiko munculnya GGK pada individu tanpa penyakit ginjal. c. Glomerulonefritis : penyakit glomerular juga dipertimbangkan sebagai faktor inisiasi GGK. Epidemiologi dan patofisiologi penyakit glomerular sangat bervariasi dan keseluruhan penyakit tersebut tidak dapat dijadikan menjadi 1 kategori penyakit. Penyakit glomerular kronik berkembang pada kecepatan yang bervariasi, dengan kehilangan GFR berkisar antara 1,4 sampai dengan 9,5 mLmenit per tahun. c. Faktor – faktor progresifitas GGK Faktor resiko progresifitas adalah faktor yang dikaitkan dengan kerusakan ginjal lebih lanjut. Bukti general menunjukan adanya peningkatan kecepatan penurunan fungsi ginjal pada mereka yang telah mengalami kerusakan ginjal. Prediktor yang paling penting terhadap progresifitas GGK adalah menetapnya faktor inisiasi yang mendasari GGK misalnya : diabetes mellitus, hipertensi, gomerulonefritis dan penyakit ginjal polikistik, dan adanya faktor progresifitas misalnya proteinuria, peningkatan tekanan darah dan merokok. 1. Proteinuria : pada pasien penyakit ginjal diabetik tipe 1 dan 2, kecepatan ekskresi albumin yang lebih tinggi dari 30 mg per 24 jam mikroalbuminuria sangat memungkinkan untuk terjadinya nefropati dan kemudian dapat menyebabkan hilangnya fungsi ginjal. Peran bersama antara tekanan darah dan proteinuria pada progresifitas GGK telah diteliti oleh Jafar et al. menggunakan data dari 11 penelitian randomisasi terkontrol yang membandingkan effikasi regimen antihipertensi pada pasien yang sebagian besar adalah pasien penyakit ginjal nondiabetik. Peningkatan 56 resiko progresifitas GGK pada tekanan darah sistolik yang lebih tinggi adalah lebih besar pada pasien dengan ekskresi protein urin lebih besar dari 1,0 ghari P0,006. 2. Hipertensi: terapi hipertensi sejak awal dan pencapaian agresif target tekanan darah telah menunjukan dapat memperlambat kecepatan progresifitas GGK. Tekanan darah rata – rata arteri mean arterial blood pressure yang lebih rendah pada pasien hipertensi menghasilkan rata – rata penurunan GFR yang lebih rendah pula. 3. Diabetes mellitus : Hiperglikemia merupakan faktor inisiasi dan faktor progresifitas terjadinya GGK. Dua penelitian prospektif yang besar pada awal tahun 1990 menunjukan keuntungan kontrol glukosa darah terhadap munculnya dan berkembangnya komplikasi mikrovaskular. 4. Hiperlipidemia : tiga penelitian epidemiologik menunjukan bahwa dislipidemia dapat dijadikan prediksi insidensi GGK pada pasien resiko rendah mengalami GGK. GGK dengan atau tanpa sindrom nefrotik seringkali disertai dengan abnormalitas metabolisme lipoprotein. 5. Obesitas : penelitian terbaru menunjukan hubungan antara obesitas dengan perkembangan GGK stage 5. Indeks massa tubuh dihubungkan dengan peningkatan resiko gagal ginjal tahap akhir ESRD pada pria namun tidak pada wanita. 6. Faktor lain : faktor resiko lain yang diidentifikasi sebagai pemicu progresifitas GGK antara lain paparan timbal dan penggunaan narkoba. Variasi genetik apolipoprotein E berdasarkan hasil penelitian terbaru juga memiliki peran dalam progresifitas GGK baik pada kulit puti maupun kulit hitam Joy, et all, 2008. 57 Tabel 4. Klasifikasi gangguan ginjal kronik menurut patologi, etiologi dan prevalensi pada pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir Patologi Etiologi Contoh Prevalensi pada pasien ESRD Glomerulosklerosis Diabetik Diabetes Mellitus Tipe 1 Tipe 2 33 Penyakit glomerular primer maupun sekunder Glomerulonefritis proliferatif Mesangial proliferative glomerulonephritis Membranoproliferative glomerulonephritis Focal proliferative glomerulonephritis Diffuse proliferative glomerulonephritis Crescentic glomerulonephritis Penyakit glomerular noninflamasi Minimal change disease Focal glomerular sclerosis Membranous nephropathy Fibrillary glomerular diseases Hereditary nephritis Alport’s Systemic lupus erythematosis, vasculitis, bacterial endocarditis, chronic hepatitis B atau C, HIV infection Penyakit Hodgkin’s HIV infection, toksisitas heroin Toksisitas obat, solid tumors Amyloidosis, light chain disease 19 Penyakit Vaskular Penyakit pembuluh darah besar Penyakit pembuluh darah ukuran sedang Nefrosklerosis Penyakit pembuluh darah kecil Mikroangiopati Stenosis arteri ginjal Hipertensi Penyakit sel sabit, sindrom uremia hemolisis termasuk toksisitas siklosporin dan takrolimus 21 Penyakit Tubulointerstisial Nefritis tubulointerstisial Pielonefritis Nefropati analgesik Nefritis interstisial alergik Nefritis interstisial granulomatous Nefritis interstisial autoimun Penyakit tubulointerstisial noninflamasi Refluks nefropati Nefropati nefropati Mieloma ginjal Infeksi, batu ginjal NSAID Antibiotik Sarcoidosis Ureitis Refluks vesiko-ureteral Malignansi, prostatisme, batu ginjal Multiple mieloma 4 Penyakit Kista Penyakit ginjal polikistik Tuberous sclerosis Von Hippel Lindau Medullary cystic disease Autosomal dominant atau resesif 6 Penyakit pada Transplantasi Penolakan kronik Toksisitas obat Penyakit kambuhan Transplant glomerulopathy Siklosporin atau takrolimus Penyakit glomerular -- a contoh beberapa penyebab untuk tipe patologi spesifik perkiraan, berdasarkan data USRDS Annual Data Report 1998. Prevalensi bervariasi tergantung usia a tidak tercatat sebagai penyebab ESRD in USRDS 58

3. Patofisiologi Gangguan Ginjal Kronik