Terapi Medis untuk Pasien dengan Emboli Kardiogenik

98

5. Terapi Medis untuk Pasien dengan Emboli Kardiogenik

a. Fibrilasi atrial 1 Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dengan atrial fibrilasi persisten atau paroksimal intermiten, direkomendasikan pemberian antikoagulan warfarin dengan dosis yang disesuaikan target INR 2,5 dengan rentang 2,0 sampai 3,0 2 Untuk pasien yang tidak dapat menggunakan antikoagulan oral, dapat direkomendasikan pemberian aspirin 325 mg perhari. b. Infark miokard IM akut dan trombus ventrikular kiri 1 Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang disebabkan oleh IM akut yang mana trombus mural ventrikel kiri diidentifikasi melalui ekokardiografi atau jenis imaging kardiak lainnya, pemberian antikoagulan masuk akal, dengan tujuan INR antara 2,0 sampai 3,0 untuk paling tidak selama 3 bulan dan sampai dengan 1 tahun. 2 Aspirin harus diberikan bersamaan selama terapi antikoagulan oral pada kasus iskemik arteri koroner dengan dosis sampai dengan 162 mghari c. Kardiomiopati Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang mengalami dilatasi kardiomiopati, baik warfarin INR 2,0 sampai 3,0 atau terapi antiplatelet dapat dipertimbangkan untuk mencegah kejadian ulang. d. Penyakit katup jantung 1 Penyakit rematik katup mitral a Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang memiliki penyakit reumatik katup mitral, baik dengan atau tidak munculnya fibrilasi atrial, dianjurkan pemberian terapi warfarin jangka panjang , dengan target INR 2,5 rentang antara 2,0 sampai 3,0. Agen antiplatelet sebaiknya tidak diberikan secara rutin sebagai tambahan untuk terapi warfarin untuk menghindari resiko perdarahan tambahan. b Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dengan penyakit rematik katup mitral, dengan atau tanpa munculnya fibrilasi atrial, yang mengalami emboli 99 ulang pada saat menerima terapi warfarin, dapat disarankan pemberian tambahan aspirin dengan dosis 81 mghari. 2 Prolaps katup mitral Untuk pasien dengan prolaps katup mitral yang mengalami stroke iskemik atau TIA, masuk akal jika diberikan terapi antiplatelet. 3 Kalsifikasi annular mitral a Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan MAC tidak terdokumentasi mengalami kalsifikasi, dapat dipertimbangkan untuk diberikan terapi antiplatelet. b Pada pasien dengan regurgitasi mitral yang disebabkan oleh MAC tanpa fibrilasi atrial, terapi dengan antiplatelet atau warfarin dapat dipertimbangkan. 4 Penyakit katup aortik Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan penyakit katup aortik yang tidak mengalami fibrilasi atrial, dapat dipertimbangkan pemberian terapi antiplatelet. 5 Katup jantung prostetik a Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang memiliki katup jantung prostetik mekanik modern, penggunaan antikoagulan oral direkomendasikan, dengan target INR 3,0 ranger 2,5 sampai 3,5. b Untuk pasien dengan katup jantung prostetik mekanik yang mengalami stroke iskemik atau emboli sistemik pada saat mendapatkan terapi antikoagulan oral yang adekuat, pemberian tambahan aspirin 75 sampai dengan 100 mghari terhadap terapi antikoagulan yang tengah diberikan dan mempertahankan target INR 3,0 rentang antara 2,5 sampai 3,5 adalah masuk akal. c Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang memiliki katup jantung bioprostetik dengan tidak ada sumber lainnya dari tromboemboli, dapat dipertimbangkan pemberian antikoagulan warfarin INR 2,0 sampai 3,0 100 6. Terapi Antitrombotik untuk Stroke Noncardioembolik atau TIA Terutama Atherosklerosis, Infark Lakunar atau Kriptogenik a. Agen antiplatelet 1 Untuk pasien dengan stroke iskemik nonkardioembolik atau TIA, pemberian agen antiplatelet lebih direkomendasikan untuk menurunkan resiko stroke ulang dan kejadian kardiovaskular lainnya dibandingkan dengan pemberian antikoagulan oral. Aspirin 50 sampai 325 mghari, kombinasi aspirin dan extended release dipyridamole, dan clopidogrel merupakan pilihan untuk terapi awal. 2 Bila dibandingkan dengan aspirin, baik kombinasi aspirin dan extended-release dipyridamole dan clopidogrel tergolong aman. Kombinasi antara aspirin dan extended-release disarankan dapat sebagai ganti aspirin tunggal, dan clopidogrel dianggap dapat menggantikan aspirin tunggal berdasarkan hasil penelitian perbandingan langsung. Penggantian tersebut adalah apabila aspirin tidak dapat digunakan, karena sampai saat ini belum tersedia data yang cukup untuk membuat rekomendasi pilihan lain berdasarkan evidenve based untuk agen antiplatelet lainnya selain penggunaan aspirin. Pemilihan agen antiplatelet haruslah berdasarkan individualisasi pasien dengan berdasarkan pada faktor resiko pasien, toleransi dan karakter klinik lainnya. 3 Kombinasi aspirin dengan clopidogrel akan meningkatkan resiko perdarahan dan tidak direkomendasikan secara rutin untuk pasien stroke iskemik atau TIA 4 Untuk pasien yang alergi terhadap aspirin, pemilihan clopidogrel masuk akal 5 Untuk pasien yang memiliki stroke iskemik pada saat mendapatkan aspirin, tidak ada bukti yang menunjukan bahwa peningkatan dosis aspirin dapat memberikan manfaat tambahan. Walaupun ada agen antiplatelet alternatif untuk pasien nonkardioembolik pasien, tidak ada satu agenpun yang telah diteliti untuk pasien yang mengalami serangan ulang pada saat mendapatkan aspirin. 101 b. Antikoagulan oral Penelitian mengenai perbandingan antara warfarin dan aspirin dihentikan lebih cepat karena kekhawatiran terhadap efek samping warfarin. Penelitian ini didesain untuk mengetes effikasi warfarin dengan target INR 2 sampai dengan 3 rata – rata 2,5 dibandingkan dengan aspirin untuk pasien dengan pemeriksaan angiografi menunjukan 50 stenosis intrakranial. Pada saat penghentian, penggunaan warfarin menunjukan rata – rata kejadian efek samping yang lebih tinggi dan menunjukan tidak ada keuntungan melebihi aspirin.

7. Terapi untuk Pasien Stroke dengan Kondisi Spesifik Lainnya