39
Tabel 7. Komponen esensial dari perubahan gaya hidup terapetik Therapeutic Lifestyle Changes TLC
Komponen Rekomendasi
Nutrisi yang meningkatkan LDL Lemak jenuh
Kolesterol diet Range total lemak harus berkisar antara
25 – 35 untuk kebanyakan kasus Kurang dari 7 dari kalori total dan
menurunkan intake dari asam lemak trans Kurang dari 200 mghari
Pilihan terapetik untuk penurunan LDL Stanolsterol tumbuhan
Meningkatkan serat viscous soluble 2 gram per hari
10 – 25 gram per hari
Kalori total Perhitungkan
intake kalori
untuk mempertahankan
berat badan
yang diharapkan dan mencegah peningkatan
berat badan Aktivitas fisik
Termasuk latihan sedang yang cukup untuk menghilangkan paling tidak 200 kcal
perhari
2. Tatalaksana Terapi Farmakologi
Terapi obat diindikasikan setelah dilakukan perubahan gaya hidup terapetik yang adekuat. Walaupun telah banyak obat penurun lipid yang efikasius, tidak satupun
yang yang efektif untuk semua gangguan lipoprotein dan setiap obat memiliki efek samping. Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat penurun lipid secara umum dapat
dibedakan menjadi obat yang dapat menurunkan sintesis VLDL dan LDL, obat yang dapat meningkatkan klirens VLDL, obat yang meningkatkan katabolisme LDL, obat yang
dapat menurunkan absorpsi kolesterol, obat yang dapat meningkatkan HDL dan kombinasinya Talbert, 2008.
a. Niacin Nicotinic acid Niacin merupakan obat penurun lipid pertama yang dihubungkan dengan
penurunan mortalitas total. Niacin menurunkan produksi partikel VLDL, menurunkan level LDL dan meningkatkan level HDL kolesterol. Efek rata – rata dari
dosis penuh 3 – 4,5 ghari terapi niasin adalah penurunan LDL kolesterol sebesar 15 – 25 dan peningkatan HDL kolesterol sebesar 25 – 35. Dosis penuh
dibutuhkan untuk mendapatkan efek LDL, namun efek HDL telah ditunjukan pada dosis yang lebih rendah yaitu pada dosis 1ghari. Niacin juga dapat menurunkan
40
trigliserida dan lipoprotein A dan akan meningkatkan level homosistein. Intoleransi terhadap niacin sering terjadi, hanya sekitar 50 – 60 pasien yang
dapat menerima dosis penuh. Niacin dapat menyebabkan flushing yang dimediasi prostaglandin yang dideskripsikan pasien sebagai ”hot flashes” atau pruritus dan
dapat diturunkan dengan pemberian pretreatment dengan aspirin 81 – 325 mghari atau obat NSAID lainnya. Flushing juga dapat diturunkan dengan
memulai terapi niacin dengan dosis yang sangat kecil misalnya 100 mg pada waktu makan malam. Dosis kemudian dapat digandakan setiap minggunya sampai dosis
1,5 ghari ditoleransi. Setelah cek ulang lipid darah, dosis kemudian dapat dibagi dan ditingkatkan sampai target 3 – 4,5 ghari tercapai. Niacin extended release
juga tersedia dan lebih ditoleransi dengan baik pada kebanyakan pasien. Niacin juga dapat menyebabkan eksaserbasi gout dan penyakit peptik ulcer. Walaupun
niacin mungkin dapat meningkatkan gula darah pada beberapa pasien, percobaan klinik menunjukan bahwa niacin aman digunakan pada pasien diabetik Baron ,
2006. b. Bile acid-binding resin
Golongan resin pengikat asam empedu termasuk di dalamnya adalah kolestiramin, kolesevelam dan kolestipol. Terapi dengan obat ini dapat
menurunkan insidensi dari kejadian koroner pada pria usia pertengahan sebanyak 20, tanpa perbedaan signifikan pada efek mortalitas total. Resin bekerja dengan
cara mengikat asam empedu pada intestin. Mekanisme yang bersamaan adalah penurunan
sirkulasi enterohepatik
yang kemudian
menyebabkan hati
meningkatkan produksi asam empedunya, menggunakan kolesterol hepatik. Aktivitas reseptor hepatik LDL akan meningkat, menyebabkan terjadinya
penurunan level LDL plasma. Level trigliserida dapat meningkat sedikit pada beberapa pasien yang diterapi dengan resin pengikat asam empedu, sehingga
penggunaan obat ini harus dengan peringatan pada pasien yang mengalami peningkatan trigliserida dan tidak diberikan pada semua pasien dengan kadar
trigliserida diatas 500 mgdL. Klinisi dapat mengharapkan penurunan sebanyak 15- 25 pada level LDL kolesterol, dengan efek yang signifikan pada level HDL.
41
Dosis lazim dari kolestiramin adalah 12 – 36 g resin per hari dalam dosis terbagi dengan makanan, dicampur dalam air atau dalam jus. Dosis kolestipol 20
lebih tinggi tiap bungkus mengandung 5 g resin. Dosis dari kolesevelam adalah 625 mg per tablet, 6 – 7 tablet per hari. Obat – obat golongan ini dapat
menyebabkan gejala gastrointestinal, misalnya konstipasi dan gas. Dapat mengganggu absorpsi vitamin larut lemak sehingga sangat complicating pada
managemen pasien yang mendapatkan warfarin dan dapat juga berikatan dengan obat lain pada saluran cerna Baron, 2006.
c. Hydroxymethylglutaryl-Coenzyme A HMG-CoA Reductase Inhibitors Statin HMG-CoA reductase inhibitors termasuk di dalamnya adalah atorvastatin,
fluvastatin, lovstatin, pravastatin, rosuvastatin dan simvastatin. Mekanisme obat golongan ini adalah dengan menghambat rate limiting enzyme pada pembentukan
kolesterol. Obat golongan ini dapat menurunkan infark mikard dan mortalitas total pada pencegahan sekunder, sama halnya pada pencegahan untuk pasien pria usia
pertengahan yang bebas penyakit jantung koroner. Penelitian meta analisis menunjukan bahwa penggunaan obat ini dapat menurunkan resiko terjadinya
stroke. Sintesis kolesterol dapat diturunkan, dengan kompensasi berupa peningkatan aktivitas reseptor LDL hepatik dengan asumsi bahwa kemudian hati
dapat lebih mengambil kolesterol yang dibutuhkan dari darah dan terjadi penurunan level LDL kolesterol dalam sirkulasi sampai dengan 35. Juga terjadi
peningkatan sedang level HDL dan penurunan level trigliserida. Dosis lazim atorvastatin, 10–80 mghari; fluvastatin, 20–40 mghari;
lovastatin, 10–80 mghari; pravastatin, 10–40 mghari; rosuvastatin, 5–40 mghari; dan simvastatin, 5–40 mghari. Obat – obat golongan ini biasanya
diberikan satu kali sehari pada saat malam hari dimana sebagian besar sintesis kolesterol terjadi pada malam hari. Pada rentang dosis akhir yang tinggi, dosis
bagi dua kali sehari dapat digunakan. Efek sampingnya antara lain miositis, yang kejadiannya dapat lebih tinggi pada pasien yang juga mendapatkan fibrat atau
niasin bersamaan dengan statin. Produsen merekomendasikan untuk melakukan
42
monitoring enzim hati dan otot. Beberapa obat eritromisin, siklosporin dan antijamur azole menurunkan metabolisme obat ini Baron, 2006.
Fibric acid derivatives Derivat asam fibrat termasuk gemfibrozil, fenofibrat dan klofibrat. Fibrat
dapat menurunkan sintesis dan meningkatkan pemecahan partikel VLDL, dengan efek sekunder pada level LDL dan HDL. Obat golongan ini menurunkan level LDL
sampai dengan 10 – 15 dan level trigliserida sampai dengan 40 dan meningkatkan level HDL sampai 15 – 20. Dosis lazim gemfibrozil adalah 600 mg
satu atau dua kali sehari. Efek sampingnya termasuk kholelithiasis, hepatitis dan miositis. Insidensi hepatitis dan miositis dapat meningkat pada pasien yang juga
mendapatkan obat penurun lipid lainnya. Hasil penelitian klinik yang besar menunjukan bahwa penggunaan klofibrat menunjukan kematian yang lebih tinggi
secara signifikan, terutama karena kanker, pada kelompok perlakukan, sehingga sebaiknya tidak digunakan Baron, 2006.
e. Ezetimibe Ezetimibe merupakan obat penurun lipid baru yang mekanisme kerjanya
dengan menghambat absorpsi kolesterol dari diet dan bilier dengan memblok penyebrangan passage melewati dinding saluran cerna. Ezetimibe dapat
menurunkan LDL kolesterol antara 15 – 20 saat digunakan sebagai monoterapi dan dapat membantu menurunkan level LDL pada pasien yang mendapatkan
statin yang belum mencapai target terapetik. Efek dari ezetimide pada penyakit jantung koroner dan keamanan jangka panjangnya belum diketahui secara pasti.
Dosis lazim ezetimide adalah 10 mghari Baron, 2006. f.
Suplemen minyak ikan N-3 Polyunsaturated Fatty Acids atau N-3 PUFA atau Omega-3 Fatty Acids
Penggunaan suplementasi minyak ikan ikan, minyak ikan, atau minyak asam linolenik tinggi pada dosis rendah 1 – 2 ghari disebutkan untuk
pencegahan penyakit jantung koroner. Berdasarkan bukti klinis, penggunaan suplemen minyak ikan pada dosis 3 – 4 gram perhari adalah aman dan effikasius
43
dalam menurunkan trigliserida dan merupakan alternatif terhadap fibrat atau asam nikotinat dalam terapi hipertrigliseridemia Blackmore, dkk, 2004
Tabel 8 menunjukan rangkuman efek terapi obat penurun lipid dan lipoprotein, sedangkan pada tabel 9 dapat dilihat pilihan obat yang direkomendasikan dalam
penanganan berbagai tipe hiperlipidemia.
3. Pilihan Terapi Farmakologi pada Berbagai Kondisi
