120
Formulir Ikhtisar perawatan HIV dan Terapi Antiretroviral ART •
Adalah formulir yang berisi informasi pasien yang dicatat untuk semua pasien HIV yang terdaftar di layanan PDP. Formulir ini terdiri dari dua halaman yaitu:
1 Halaman pertama berisi informasi ringkasan identiikasi penting, sosiodemograi, klinis dan pengobatan.
2 Halaman dua berbentuk tabel yang berisi data kunjungan follow up pasien. Buku Register Pra ART
• Adalah buku yang digunakan untuk mencatat informasi penting dari formulir ikhtisar perawatan
HIV dan Terapi ART dari semua pasien HIV yang masuk dalam perawatan dan belum memulai ART di layanan PDP.
Buku Register ART •
Adalah buku yang digunakan untuk mencatat informasi penting dari formulir ikhtisar perawatan HIV dan Terapi ART dari semua pasien HIV yang masuk dalam perawatan dan sudah memulai ART
di layanan PDP.
Formulir Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART •
Adalah formulir pendokumentasian indikator utama mengenai akses perawatan HIV, akses ke ART dan kesinambungan ART di layanan PDP yang dilakukan oleh Petugas HIV.
b. TB
Buku Daftar Suspek yang Diperiksa Dahak SPS TB.06 •
Adalah buku yang berisi tentang suspek TB yang diperiksa dahak SPS yang dilaksanakan di Fasyankes. Di dalam buku tersebut juga berisi nomor sediaan dahak untuk diisi pada formulir
TB.05.
Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak TB.05 •
Adalah formulir permohonan pemeriksaan dahak yang terdiri dari dua bagian: 1 Bagian atas berisi identitas suspek atau pasien TB dan nomor sediaan dahak untuk dikirmkan
ke bagian laboratorium. 2 Bagian bawah berisi hasil pemeriksaan dahak yang diisi oleh petugas laboratorium untuk
dikembalikan ke bagian yang merujuk. Buku Register Laboratorium TB TB.04
• Adalah buku yang berisi hasil pemeriksaan dahak suspek dan dahak ulang pasien TB follow up di
laboratorium TB yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak. Kartu pengobatan pasien TB TB.01
• Adalah kartu pengobatan pasien yang mendapat pengobatan TB, terdiri dari dua bagian:
1 Bagian depan, berisi data pasien, riwayat pengobatan, hasil pemantauan pemeriksaan dahak
121
dan pemantauan pengobatan tahap awal. 2 Bagian belakang, berisi pemantauan pengobatan tahap lanjutan, data HIV dan status akhir
pengobatan pasien. Kartu identitas pasien TB TB.02
• Adalah kartu berisikan perjanjian pengambilan obat dan pemeriksaan dahak ulang untuk
pegangan pasien. Buku Register TB UPK TB.03 UPK
• Adalah buku rekapitulasi dari seluruh data pengobatan pasien TB.01, terdiri dari empat
rangkap: 1 Lembar 1 berwarna putih digunakan sebagai pertinggal di Fasyankes.
2 Lembar 2 berwarna merah muda digunakan sebagai laporan penemuan pasien ke Kabupaten Kota.
3 Lembar 3 berwarna kuning digunakan sebagai laporan konversi dahak ulang pasien ke KabupatenKota.
4 Lembar 4 berwarna hijau digunakan sebagai laporan hasil akhir pengobatan pasien ke KabupatenKota.
Formulir rujukanpindah pasien TB.09 •
Adalah formulir yang digunakan untuk merujukpindah pasien yang masih dalam pengobatan ke Fasyankes yang dirujuk baik dalam satu Kabupaten maupun antar KabupatenKota atau antar
Provinsi. Formulir ini terdiri dari dua bagian:
1 Bagian atas diisi oleh Fasyankes yang merujuk untuk dikirimkan ke Fasyankes yang dirujuk. 2 Bagian bawah diisi oleh Fasyankes yang menerima rujukan untuk kemudian dikirim kembali
ke Fasyankes yang merujuk sebagai informasi pasien sudah diterima. Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan TB.10
• Adalah formulir yang berisi hasil akhir pengobatan pasien yang dirujukdipindah ke Fasyankes
yang merujukmemindahkan.
c. TB-HIV
Formulir rujukan kolaborasi TB-HIV •
Adalah formulir yang digunakan untuk merujuk pasien TB dari unit DOTS ke Unit KTSPDP atau klien dari Unit KTSPDP ke Unit DOTS. Formulir ini terdiri dari dua rangkap, yaitu :
1 Lembar 1 berwarna putih diisi oleh unit yang merujuk kemudian dikirimkan ke unit yang dirujuk unit DOTS atau KTSPDP. Lembaran ini terdiri dari dua bagian, yaitu bagian atas
yang berisi identitas dan alasan rujukan dan bagian bawah yang berisi jawaban rujukan yang berisi hasil untuk dikirimkan kembali ke bagian yang merujuk.
2 Lembar 2 berwarna hijau merupakan salinan dari lembar 1 dan lembar pertinggal unit yang merujuk.
