51
TB disertai penyulit seperti batuk berdarah atau TB meningitis, maka ARV dapat dimulai setelah 2-8 minggu pemberian OAT walaupun kemungkinan terjadinya IRIS lebih besar.
5. Efek samping OAT dan penanganannya
Infeksi HIV menyebabkan peningkatan terjadinya efek samping pada anak yang sedang mendapat OAT terutama efek samping pada kulit dan hepatotoksisitas karena OAT dan kotrimoksasol.
Kulit
Efek samping pada kulit dapat berupa nekrolisis epidermal toksik yang mengancam kehidupan maupun rash yang tersebar pada wajah, dada dan seluruh tubuh. Bila pasien mengalami gejala rash,
gatal dan demam segera setelah makan OAT, menunjukkan terdapatnya reaksi hipersensitivitas. Apabila timbul rash ringan dan tidak ada rasa gatal maka OAT dilanjutkan; apabila disertai sedikit rasa
gatal maka diberikan antihistamin. Penyebab gatal yang lain perlu dipertimbangkan misalnya skabies. Bila timbul rash disertai rasa gatal dengan atau tanpa efek samping berat yaitu nekrolisis epidermal
toksik atau Steven Johnson syndrome maka semua jenis OAT harus dihentikan sampai klinis membaik. Bila rash sudah hilang maka OAT dapat diberikan lagi mulai dosis paling rendah INH 50 mg, Rifampisin
75 mg dinaikkan secara bertahap sampai mencapai dosis yang sesuai dalam waktu 3 hari.
PETUNJUK PRAKTIS
Bila ada efek samping rash maka OAT diberhentikan sampai tidak ada gejala. Selanjutnya dimulai lagi dari dosis rendah INH 50 mg dan rifampisin 75 mg ditingkatkan bertahap setiap hari selama
3 hari sampai dosis yang diinginkan.
Hepatotoksik
Pada anak sakit TB yang terinfeksi HIV maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan Uji fungsi hati sebelum pengobatan dimulai. Selanjutnya pemeriksaan Uji fungsi hati sebaiknya diperiksa rutin setiap bulan.
Efek hepatotoksik OAT pada anak terinfeksi HIV lebih sering ditemukan dibanding anak yang tidak terinfeksi HIV. Obat Anti TB lini pertama yang menimbulkan efek hepatotoksisitas adalah INH, Rifampisin
dan PZA. Karena ke-3 obat tersebut diberikan sebagai kombinasi maka agak sulit untuk menentukan obat mana yang menjadi penyebab gangguan fungsi hati. Pemberian kembali OAT tersebut setelah
hepatotoksisitas hilang, umumnya tidak menimbulkan efek samping seperti sebelumnya. Streptomisin dan Etambutol jarang sekali menimbulkan hepatotoksisitas. Gejala klinis hepatotoksisitas bervariasi
mulai dari gangguan fungsi hati ringan sampai kerusakan hati berat yang menyebabkan gagal hati. Gejala konstitusional berupa lemah, mual, muntah, demam, mialgia, artralgia dan sakit perut. Drug-
induced hepatitis DIH karena OAT ini harus didiagnosis banding dengan hepatitis virus. Bila ditemukan gejala klinis hepatotoksisitas maka OAT harus dihentikan kecuali bila tetap diperlukan pemberian OAT
maka dapat diberikan Streptomisin dan Etambutol. Obat Anti TB dapat diberikan kembali 2 minggu setelah gejala klinis hepatotoksisitas hilang atau Uji fungsi hati normal kembali.
52
Gastrointestinal
Efek gastrointestinal akibat OAT yang paling banyak ditemukan adalah mual, muntah, dehidrasi dan imbalans elektrolit. Efek samping gastrointestinal umumnya tidak memerlukan penghentian
obat. Efek gastrointestinal sering merupakan gejala awal efek hepatotoksisitas sehingga diperlukan pemantauan klinis yang baik. Bila gejalanya ringan sampai sedang maka dapat diatasi dengan cara
minum OAT bersamaan dengan makanan atau diminum segera sebelum tidur atau memberikan anti emetik. Bila gejala gartritis menonjol maka dapat diberikan antasid atau proton pump inhibitor PPI
walaupun antasid akan mengurangi absorpsi rifampisin sebesar 20-40. Antasid atau PPI sebaiknya diberikan 2 jam sebelum atau sesudah makan OAT.
6. Immune reconstitution inlammatory syndrome IRIS
Pemberian ART fase awal menyebabkan penekanan replikasi virus HIV secara cepat 90 virus dalam 1-2 minggu sehingga terjadi pemulihan sistem imun, peningkatan CD4 yang besar pada fase inisial
yang dilanjutkan dengan penurunan jumlah virus. Immune reconstitution inlammatory syndrome merupakan kumpulan gejala atau manifestasi klinis akibat respons imun yang meningkat secara
cepat terhadap berbagai infeksi maupun antigen non infeksius setelah pemberian ARV fase inisial. Organisme yang paling sering menyebabkan IRIS adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium, Cryptococcus neoformans dan Cytomegalovirus.
Manifestasi klinis IRIS yang utama adalah: a. Munculnya lagi gejala penyakit infeksi yang pernah ada sebelumnya dan telah teratasi infeksinya.
Penyebab terbanyak IRIS adalah TB. b. Munculnya infeksi yang sebelumnya asimtomatik, umumnya disebabkan oleh Mycobacterium
avium, jarang oleh Mycobacterium tuberculosis. c. Penyakit autoimun dan inlamasi seperti Sarkoidosis.
Gejala klinis IRIS bersifat sementara, misalnya demam, limfadenopati yang bertambah, tuberkuloma intraserebral menjadi muncul kembali, efusi pleura, sindrom distress pernapasan, infeksi subklinis
menjadi manifest atau gejala klinis memburuk pada pengobatan TB yang adekuat. Perburukan klinis TB pada pemberian ARV selain disebabkan oleh IRIS, dapat pula disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas
terhadap antigen Mycobacterium tuberculosis yang mati. Hal ini bukan suatu kegagalan pengobatan dan bersifat sementara. Immune reconstitution inlammatory syndrome dapat juga disebabkan oleh
mikobakteria atipik, Pneumocystis jiroveci, Varicella zoster dan virus Herpes simpleks.
Beberapa kriteria yang mendukung diagnosis IRIS pada TB-HIV 3 dari kriteria sebagai berikut: a. Manifestasi klinis atipikal setelah ARV mulai diberikan.
b. Viral load menurun 1 log10 per mL. c. CD4 meningkat.
d. Bukan TB relaps atau resisten OAT. e. Bukan karena ketidakpatuhan minum obat.
