77
Seperti halnya pada semua pasien HIV, sebelum memulai pengobatan ARV perlu diberikan konseling kesiapan pasien untuk menerima pengobatan ARV dan implikasinya pengobatan seumur hidup,
kepatuhan pada pengobatan dan kemungkinan efek samping.
Pada waktu memutuskan untuk memulai pengobatan ARV, penting juga difasilitasi untuk mendapatkan akses dukungan nutrisi, psikososial, keluarga dan Kelompok Dukungan Sebaya KDS untuk menjamin
kesinambungan perawatan dan pengobatan. Di bawah ini diberikan contoh pengobatan ko-infeksi TB-HIV:
Contoh:
Mulai pengobatan ARV segera setelah pengobatan TB ditoleransi.
Tahap Awal
TB HIV
Kotrimosakzol Tahap Lanjutan
ART
Tahap Awal Pengobatan
TB - sampai ditoleransi
Sampai akhir Tahap Awal
Selama Tahap Lanjutan
Setelah pengobatan
TB selesai
Pagi HRZE:
CTX: HRZE:
AZT+3TC FDC
CTX: HR 3 kali
seminggu
AZT+3TC FDC
CTX: AZT+3TC FDC
Atau diganti dengan
AZT+3TC FDC + NVP
CTX:
78
Tahap Awal Pengobatan
TB - sampai ditoleransi
Sampai akhir Tahap Awal
Selama Tahap Lanjutan
Setelah pengobatan
TB selesai
Malam AZT+3TC FDC
+EFV AZT+3TC FDC
+EFV AZT+3TC FDC
Atau diganti dengan
AZT+3TC FDC + NVP
Catatan: interval waktu pagi dan malam adalah 12 jam.
Selama pengobatan ko-infeksi TB-HIV diperlukan dukungan terhadap kepatuhan pengobatan sebab banyaknya jumlah tablet yang harus ditelan, kemungkinan efek samping lebih banyak dan tumpang
tindih serta dapat terjadi IRIS atau dikenal juga sebagai Sindroma Pulih ImunSPI. Pada IRISSPI, gejala klinis TB bertambah buruk yang membuat pasien dan keluarga merasa tidak nyaman. Hal ini
tidak berarti bahwa terjadi penurunan efektiitas obat TB sehingga pengobatan TB tetap dapat dilanjutkan. Penjelasan ini harus diberikan kepada pasien dan selanjutnya pasien dirujuk ke klinik
PDP untuk penanganan lebih lanjut.
Pilihan NRTI: Sama untuk semua ODHA. Tidak ada interaksi obat antara NRTI dan Rifampisin. Pilihan NNRTI:
EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI.
• Kadar EFV dalam darah akan menurun bila diberikan
bersama dengan Rifampisin. Dosis standar EFV adalah 600 mg per hari. Kadar NVP juga menurun bila diberikan bersama Rifampisin. Namun dianjurkan pemberian
• NVP tetap dengan dosis standar. Tetapi karena kemungkinan terdapatnya efek hepatotoksik,
paduan berisi NVP hanya digunakan bila tidak ada alternatif lain terutama pada perempuan yang mendapat paduan OAT yang mengandung Rifampisin dengan jumlah CD4 250mm3.
79
B. PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSASOL PPK
Beberapa IO pada ODHA dapat dicegah dengan pemberian pengobatan proilaksis. Terdapat dua macam pengobatan pencegahan yaitu proilaksis primer dan proilaksis sekunder.
Proilaksis primer
• adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk mencegah suatu infeksi
yang belum pernah diderita.
Proilaksis sekunder
• adalah pemberian pengobatan pencegahan yang ditujukan untuk
mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya Berbagai penelitian telah membuktikan efektiitas PPK dalam menurunkan angka kematian dan
kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV. Hal tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens infeksi oportunistik.
Penyakit oportunistik yang risikonya dapat dicegah dengan PPK: Pneumonia Pneumocystis
• PCP dulu disebut Pneumocystis carinii pneumonia sekarang disebut
Pneumonia Pneumocystis Jirovecii. Gejala yang timbul: sesak napas bila beraktivitas, batuk kering, demam dan hipoksemia kadar oksigen dalam darah menurun. Prognosis sering kali buruk.
Abses otak toksoplasmosis:
• penyakit ini menyebabkan hemiparesis kelemahan atau kelumpuhan
satu sisi tubuh disertai sakit kepala dan demam.
Pneumonia
• yang disebabkan oleh S. pneumoniae.
Isospora belli:
• tipe mikroorganisme yang menyebabkan diare kronik yang disertai dengan
penurunan berat badan.
Salmonella sp.:
• gejala gastrointestinal dan demam.
Malaria.
•
80
Tabel 16. Pemberian Kotrimoksasol sebagai proilaksis primer Indikasi
Saat penghentian Dosis
Pemantauan
Bila tidak tersedia pemeriksaan jumlah
sel CD4, semua pasien diberikan
Kotrimoksasol segera setelah dinyatakan
HIV positif 2 tahun setelah
penggunaan kotrimoksasol jika
mendapatkan ARV
960 mg hari dosis tunggal
Efek samping berupa tanda
hipersensitivitas seperti demam,
rash, sindrom Steven Johnson,
tanda penekanan sumsum tulang
seperti anemia, trombositopenia,
leukopenia, pansitopenia
Interaksi obat dengan ARV dan
obat lain yang digunakan dalam
pengobatan penyakit terkait HIV
Bila tersedia pemeriksaan
jumlah sel CD4 dan terjangkau,
kotrimoksasol diberikan pada
pasien dengan jumlah CD4 200
selmm3 Bila sel CD4 naik
200 selmm3 pada pemeriksaan dua
kali interval 6 bulan berturut-turut jika
mendapatkan ARV
Semua bayi lahir dari ibu hamil HIV positif
berusia 6 minggu Dihentikan pada usia 18
bulan dengan hasil test HIV negatif
Jika test HIV positif dihentikan pada usia 18
bulan jika mendapatkan terapi ARV
Trimetropim 8 – 10 mgkg BB
dosis tunggal
ODHA yang akan memulai terapi ARV dengan CD4 di bawah 200 selmm3; dianjurkan untuk memberikan kotrimoksasol 2 minggu sebelum ARV. Hal tersebut berguna untuk 1 tes kepatuhan
pasien dalam minum obat dan 2 menyingkirkan efek samping yang tumpang tindih antara kotrimoksasol dengan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV mempunyai efek samping
yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.
81
Desensitisasi Kotrimoksasol
Dalam keadaan terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap Kotrimoksasol dan kemudian akan memulai lagi maka perlu dilakukan desensitisasi obat. Angka keberhasilan desensitisasi kotrimoksasol cukup
tinggi yaitu 70 ODHA yang pernah mengalami reaksi alergi yang ringan hingga sedang.
Desensitisasi jangan dicobakan pada ODHA dengan riwayat mengalami reaksi alergi yang berat derajat hipersensitivitas 3 atau 4, berarti ODHA tidak memperoleh terapi proilaksis. Untuk itu
perlu pengawasan ketat sebelum timbul infeksi oportunistik terkait dan mulai pemberian ARV untuk mencegah pasien masuk dalam fase lanjut.
Tabel 17. Protokol desensitisasi kotrimoksasol Langkah
Dosis
Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP 2 ml sirup
Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP 4 ml sirup
Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP 6 ml sirup
Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP 8 ml sirup
Hari 5 1 tablet dewasa SMX - TMP 400 mg SMX + 80 mg TMP
Hari 6 2 tablet dewasa SMX - TMP atau 1 tablet forte 800 mg SMX + 160 mg TMP
Keterangan: Setiap 5 ml sirup Kotrimoksasol mengandung 200 mg SMX + 40 mg TMP
Selain protokol desensitisasi tersebut, terdapat desensitisasi cepat kotrimoksasol yang dapat dilakukan dalam waktu 5 jam dilakukan pada pasien rawat jalan dengan protokol sebagai berikut:
Tabel 18. Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol. Waktu jam
Dosis TMPSMX Dilusi Pengenceran
0,0040,02mg 1:10.000 5mL
1 0,040,2mg
1:1.000 5 mL 2
0,42mg 1:100 5mL
3 420mg
1:10 5 mL 4
40200mg Tidak diencerkan 5mL
5 160800mg
1 tablet forte