Memulai pengobatan ARV pada pasien sedang dalam pengobatan TB

77 Seperti halnya pada semua pasien HIV, sebelum memulai pengobatan ARV perlu diberikan konseling kesiapan pasien untuk menerima pengobatan ARV dan implikasinya pengobatan seumur hidup, kepatuhan pada pengobatan dan kemungkinan efek samping. Pada waktu memutuskan untuk memulai pengobatan ARV, penting juga difasilitasi untuk mendapatkan akses dukungan nutrisi, psikososial, keluarga dan Kelompok Dukungan Sebaya KDS untuk menjamin kesinambungan perawatan dan pengobatan. Di bawah ini diberikan contoh pengobatan ko-infeksi TB-HIV: Contoh: Mulai pengobatan ARV segera setelah pengobatan TB ditoleransi. Tahap Awal TB HIV Kotrimosakzol Tahap Lanjutan ART Tahap Awal Pengobatan TB - sampai ditoleransi Sampai akhir Tahap Awal Selama Tahap Lanjutan Setelah pengobatan TB selesai Pagi HRZE: CTX: HRZE: AZT+3TC FDC CTX: HR 3 kali seminggu AZT+3TC FDC CTX: AZT+3TC FDC Atau diganti dengan AZT+3TC FDC + NVP CTX: 78 Tahap Awal Pengobatan TB - sampai ditoleransi Sampai akhir Tahap Awal Selama Tahap Lanjutan Setelah pengobatan TB selesai Malam AZT+3TC FDC +EFV AZT+3TC FDC +EFV AZT+3TC FDC Atau diganti dengan AZT+3TC FDC + NVP Catatan: interval waktu pagi dan malam adalah 12 jam. Selama pengobatan ko-infeksi TB-HIV diperlukan dukungan terhadap kepatuhan pengobatan sebab banyaknya jumlah tablet yang harus ditelan, kemungkinan efek samping lebih banyak dan tumpang tindih serta dapat terjadi IRIS atau dikenal juga sebagai Sindroma Pulih ImunSPI. Pada IRISSPI, gejala klinis TB bertambah buruk yang membuat pasien dan keluarga merasa tidak nyaman. Hal ini tidak berarti bahwa terjadi penurunan efektiitas obat TB sehingga pengobatan TB tetap dapat dilanjutkan. Penjelasan ini harus diberikan kepada pasien dan selanjutnya pasien dirujuk ke klinik PDP untuk penanganan lebih lanjut. Pilihan NRTI: Sama untuk semua ODHA. Tidak ada interaksi obat antara NRTI dan Rifampisin. Pilihan NNRTI: EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI. • Kadar EFV dalam darah akan menurun bila diberikan bersama dengan Rifampisin. Dosis standar EFV adalah 600 mg per hari. Kadar NVP juga menurun bila diberikan bersama Rifampisin. Namun dianjurkan pemberian • NVP tetap dengan dosis standar. Tetapi karena kemungkinan terdapatnya efek hepatotoksik, paduan berisi NVP hanya digunakan bila tidak ada alternatif lain terutama pada perempuan yang mendapat paduan OAT yang mengandung Rifampisin dengan jumlah CD4 250mm3. 79

B. PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSASOL PPK

Beberapa IO pada ODHA dapat dicegah dengan pemberian pengobatan proilaksis. Terdapat dua macam pengobatan pencegahan yaitu proilaksis primer dan proilaksis sekunder. Proilaksis primer • adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk mencegah suatu infeksi yang belum pernah diderita. Proilaksis sekunder • adalah pemberian pengobatan pencegahan yang ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya Berbagai penelitian telah membuktikan efektiitas PPK dalam menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV. Hal tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens infeksi oportunistik. Penyakit oportunistik yang risikonya dapat dicegah dengan PPK: Pneumonia Pneumocystis • PCP dulu disebut Pneumocystis carinii pneumonia sekarang disebut Pneumonia Pneumocystis Jirovecii. Gejala yang timbul: sesak napas bila beraktivitas, batuk kering, demam dan hipoksemia kadar oksigen dalam darah menurun. Prognosis sering kali buruk. Abses otak toksoplasmosis: • penyakit ini menyebabkan hemiparesis kelemahan atau kelumpuhan satu sisi tubuh disertai sakit kepala dan demam. Pneumonia • yang disebabkan oleh S. pneumoniae. Isospora belli: • tipe mikroorganisme yang menyebabkan diare kronik yang disertai dengan penurunan berat badan. Salmonella sp.: • gejala gastrointestinal dan demam. Malaria. • 80 Tabel 16. Pemberian Kotrimoksasol sebagai proilaksis primer Indikasi Saat penghentian Dosis Pemantauan Bila tidak tersedia pemeriksaan jumlah sel CD4, semua pasien diberikan Kotrimoksasol segera setelah dinyatakan HIV positif 2 tahun setelah penggunaan kotrimoksasol jika mendapatkan ARV 960 mg hari dosis tunggal Efek samping berupa tanda hipersensitivitas seperti demam, rash, sindrom Steven Johnson, tanda penekanan sumsum tulang seperti anemia, trombositopenia, leukopenia, pansitopenia Interaksi obat dengan ARV dan obat lain yang digunakan dalam pengobatan penyakit terkait HIV Bila tersedia pemeriksaan jumlah sel CD4 dan terjangkau, kotrimoksasol diberikan pada pasien dengan jumlah CD4 200 selmm3 Bila sel CD4 naik 200 selmm3 pada pemeriksaan dua kali interval 6 bulan berturut-turut jika mendapatkan ARV Semua bayi lahir dari ibu hamil HIV positif berusia 6 minggu Dihentikan pada usia 18 bulan dengan hasil test HIV negatif Jika test HIV positif dihentikan pada usia 18 bulan jika mendapatkan terapi ARV Trimetropim 8 – 10 mgkg BB dosis tunggal ODHA yang akan memulai terapi ARV dengan CD4 di bawah 200 selmm3; dianjurkan untuk memberikan kotrimoksasol 2 minggu sebelum ARV. Hal tersebut berguna untuk 1 tes kepatuhan pasien dalam minum obat dan 2 menyingkirkan efek samping yang tumpang tindih antara kotrimoksasol dengan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol. 81 Desensitisasi Kotrimoksasol Dalam keadaan terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap Kotrimoksasol dan kemudian akan memulai lagi maka perlu dilakukan desensitisasi obat. Angka keberhasilan desensitisasi kotrimoksasol cukup tinggi yaitu 70 ODHA yang pernah mengalami reaksi alergi yang ringan hingga sedang. Desensitisasi jangan dicobakan pada ODHA dengan riwayat mengalami reaksi alergi yang berat derajat hipersensitivitas 3 atau 4, berarti ODHA tidak memperoleh terapi proilaksis. Untuk itu perlu pengawasan ketat sebelum timbul infeksi oportunistik terkait dan mulai pemberian ARV untuk mencegah pasien masuk dalam fase lanjut. Tabel 17. Protokol desensitisasi kotrimoksasol Langkah Dosis Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP 2 ml sirup Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP 4 ml sirup Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP 6 ml sirup Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP 8 ml sirup Hari 5 1 tablet dewasa SMX - TMP 400 mg SMX + 80 mg TMP Hari 6 2 tablet dewasa SMX - TMP atau 1 tablet forte 800 mg SMX + 160 mg TMP Keterangan: Setiap 5 ml sirup Kotrimoksasol mengandung 200 mg SMX + 40 mg TMP Selain protokol desensitisasi tersebut, terdapat desensitisasi cepat kotrimoksasol yang dapat dilakukan dalam waktu 5 jam dilakukan pada pasien rawat jalan dengan protokol sebagai berikut: Tabel 18. Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol. Waktu jam Dosis TMPSMX Dilusi Pengenceran 0,0040,02mg 1:10.000 5mL 1 0,040,2mg 1:1.000 5 mL 2 0,42mg 1:100 5mL 3 420mg 1:10 5 mL 4 40200mg Tidak diencerkan 5mL 5 160800mg 1 tablet forte