Tuberkulosis Tulang Diagnosis TB Ekstraparu pada ODHA

34 Tabel 7. Ringkasan petunjuk untuk suspek TB ekstraparu dan tanda utama TB ekstraparu untuk membantu diagnosis Suspek TB ekstraparu pada pasien-pasien dengan Pembesaran kelenjar limfe • leher aksila yang terkadang disertai batuk 2 minggu atau lebih atau Berat badan menurun dengan • Berkeringat malam dan • Suhu badan 37,5 • C atau merasa demam atau Sesak napas efusi pleura • perikarditis Foto toraks: • Bayangan milier atau difus • Jantung besar terutama • jika simetris dan bundar Efusi pleura • Pembesaran kelenjar limfe • dalam toraks atau Sakit kepala kronik atau • gangguan mental Curigailah TB desiminata pada semua ODHA yang mengalami penurunan berat badan yang cepat dan nyata, demam dan berkeringat malam. Carilah: Terdapatnya pembengkakan • kelenjar limfe pada leher atau aksila. Ini kemungkinan TB kelenjar limfe Tanda terdapatnya cairan di dada • Hilangnya suara pernapasan • Berkurangnya pergerakan dada • Suara pekak pada perkusi • Ini kemungkinan TB Pleuritis Tanda terdapatnya cairan di • sekitar jantung Bunyi jantung menjauh • Edema kaki danatau perut • Pelebaran pembuluh darah • vena pada leher dan lengan Ini kemungkinan TB Perikarditis Tanda dari meningitis • Kaku kuduk • Kesadaran menurun • Gerakan mata yang abnormal • Ini kemungkinan TB Meningitis 35 Pada tabel berikut diuraikan penatalaksanaan sederhana TB ekstraparu pada ODHA sehingga petugas kesehatan diharapkan tidak terlambat mendiagnosis dan mengobati TB ekstraparu. Tabel 8. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus suspek TB Ekstraparu TB Kelenjar Limfe Efusi Pleura TB Diseminata TB Milier Efusi Perikardium Meningitis TB Pemeriksaan penting Test HIV Rapid • Test Periksa dahak • jika batuk Aspirasi Jarum • Halus FNAB Pemeriksaan penting Test HIV Rapid • Test Foto toraks • Periksa dahak jika • batuk Lakukan aspirasi, • amati sifat cairan aspirat jernih, keruh, membeku Hitung jenis sel • leukosit dan kandungan protein aspirat tersebut Pemeriksaan penting Test HIV bila • tersedia Rapid Test Foto toraks • Periksa darah • malaria Periksa dahak • jika batuk Biakan darah, • hitung sel darah lengkap, dan tes antigen Cryptococcus Pemeriksaan penting Test HIV bila • tersedia Rapid Test Foto toraks • Periksa dahak • jika batuk USG jantung • ideal EKG jika USG • tidak ada. Pemeriksaan penting Test HIV bila • tersedia Rapid Test Pungsi lumbal • Pemeriksaan • mikroskopis pengecatatan Gram dan BTA pemeriksaan protein dan gula pada cairan serebrospinal. Antigen • Cryptococcus pengecatan Cryptococcus Periksa dahak • jika batuk 36 TB Kelenjar Limfe Efusi Pleura TB Diseminata TB Milier Efusi Perikardium Meningitis TB Sangat curiga TB, jika Pembesaran • 2cm Asimetris • Tidak nyeri • Kenyal • luktuasiistula Daerah leher • servikal BB menurun, • keringat malam, demam Sangat curiga TB, jika Efusi unilateral • Cairan aspirat: • Jernih dan warna kuning-coklat seperti jerami straw coloured Membeku jika • dibiarkan dalam tabung tanpa anti-koagulan BB menurun, • keringat malam, demam Terdapatnya TB di • organ lain Sangat curiga TB, jika BB menurun, • demam dan batuk Foto toraks • abonormal termasuk gambaran milier Pembesaran • limpahati Keringat malam • Anemia • Sangat curiga TB, jika Gambaran paru • bersih tapi mungkin ada efusi pleura bilateral BB menurun, • keringat malam, demam Terdapatnya TB • pada organ lain Sangat curiga TB, jika BB menurun, • keringat malam, demam Cairan • serebrospinal jernih dengan protein tinggi, glukosa rendah dan limfosit rendah Antigen • Cryptococcus negatif di cairan serebrospinal Terdapatnya TB • di organ lain 37 TB Kelenjar Limfe Efusi Pleura TB Diseminata TB Milier Efusi Perikardium Meningitis TB Curiga bukan TB, jika Sarkoma • Kaposi di kulit atau mulut Simetris • mungkin limfoma atau limfadenitis HIV=PGL Nyeri, • meradang, bernanah mungkin infeksi bakteri atau jamur Lokasi selain • dari daerah leher Curiga bukan TB, jika Efusi bilateral • gagal jantung atau pneumonia? Klinis sarkoma • kaposi atau keganasan lain Cairan aspirat • Keruhpus • empiema? Gagal • membeku tidak menyingkirkan TB tetapi kirim aspirat tersebut utk pemeriksaan protein dan hitung jenis sel leukosit dan pikirkan gagal jantung Kemungkinan bukan TB Pada HIV positif, pikirkan Salmonela, Pneumokokus, malaria, Cryptococcus kalau terdapat gejala tanda berikut: Kekakuan • Sesak napas • frekuensi 30 kali per menit Diare berat • Feses berdarah • Antigen • Cryptococcus positif, malaria positif atau kultur darah positif untuk kuman patogen Curiga bukan TB, jika Bayangan • bercorak streaky pada paru danatau bentuk jantung tidak simetris kemungkinan gagal jantung Tekanan darah • tinggi EKG menunjukan • pembe-saran jantung oleh sebab lain misalnya hipertensi, penyakit katup, kardiomiopati Bising jantung • kemungkinan penyakit katup Kekakuan • kemungkinan perikarditis bakteri Sangat curiga bukan TB, jika Test HIV positif • lebih mungkin Penyakit Cryptococcus daripada TB Cairan • serebrospinal keruh atau pada pemeriksaan mikroskopis ada neutroil kemungkinan infeksi bakteri Tes • Cryptococcus positif Mulainya cepat • Tekanan cairan • serebrospinal sangat tinggi mungkin infeksi Cryptococcus 38 TB Kelenjar Limfe Efusi Pleura TB Diseminata TB Milier Efusi Perikardium Meningitis TB Tatalaksana segera Lakukan • aspirasi untuk sitologi atau pemeriksaan BTA Lakukan biopsi • bila aspirat tidak bernilai diagnostik, kecuali: HIV positif dengan kemungkinan TB milier, misalnya kli-nis cepat memburuk Tuberkulosis sangat mungkin secara klinis dan biopsi tidak mungkin didapat dalam 2 minggu Tatalaksana segera Kalau hanya terdapat gambaran TB -- mulai pengobatan TB Kalau bukan gambaran TB -- Kirim aspirat • tersebut utk pemeriksaan protein dan hitung jenis sel leukosit dan bila tersedia lakukan pemeriksaan sitologi. Pikirkan TB bila limfosit 50 dan protein 30 gl Beri pengobatan TB jika aspirat gagal membeku atau diagnosis lain tidak dapat ditegakkan dalam 7 hari Tatalaksana segera Kalau hanya gambaran TB -- mulai pengobatan TB tambahkan antibiotik jika sakit berat Kalau bukan gambaran TB -- Selidiki sebab • lain Kalau • sakit berat mulai pengobatan ganda OAT dan antibiotik Tatalaksana segera Kalau hanya gambaran TB -- mulai pengobatan TB Rujuk untuk aspirasi segera jika sangat sesak napas. Kalau bukan gambaran TB-- Selidiki sebab • lain periksa urea darah dan USG jantung Mulai • pengobatan TB jika USG menunjukan terdapatnya efusi dan diagnosis lain tidak dapat ditegakkan dalam 7 hari Tatalaksana segera Kalau hanya gambaran TB -- mulai pengobatan TB dan rawat inap Kalau bukan gambaran TB -- Jika test • Cryptococcus positif atau test HIV positif dan tidak ada diagnosis lain -- obati penyakit Cryptococcus Dikutip dari buku: “Improving the diagnosis and treatment of smear negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adult and adolescents”, WHO, 2007

F. DIAGNOSIS BANDING

Penyakit TB Paru maupun TB ekstraparu pada ODHA mempunyai kemiripan dengan penyakit lain yang mempunyai gejala seperti batuk, demam dan kadang nyeri dada serta kemiripan gambaran foto toraks. Pneumonia dapat terjadi sebagai ko-infeksi TB. Pada setiap kasus harus dilakukan pemeriksaan klinis yang cermat. Lakukan pemeriksaan mikroskopis BTA pada pasien yang batuk selama 2 minggu atau lebih. 39 Berikut ini adalah beberapa penyakit paru yang sering ditemukan pada ODHA:

1. Pneumonia Bakterial

Pneumonia ini bisa menyerang bayi, usia lanjut, ketergantungan alkohol, pasien dengan retardasi mental, pasien pascaoperasi, pasien imunokompromais yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi virus sangat rentan terhadap pneumonia bakterial. Bakteri penyebab pneumonia merupakan lora normal pada saluran napas atas. Pada saat daya tahan tubuh menurun maka bakteri akan bermultiplikasi dan merusak parenkim paru. Jika terjadi infeksi, sebagian besar parenkim paru terisi cairan dan infeksi dapat dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Pneumokokus adalah penyebab tersering pneumonia bakterial tersebut. Pneumonia bakterial didahului dengan infeksi saluran napas atas kemudian terjadi aspirasi lendir ke saluran napas bagian bawah sehingga menyebabkan bakteri saluran napas atas menginfeksi parenkim paru. Gejala klinis pada pneumonia berupa batuk produktif, demam yang dapat disertai menggigil, takikardia, takipneu sampai sianosis. Pada keadaan imunokompeten, tubuh mampu mengadakan perlawanan tetapi tidak pada keadaan imunokompro-mais sehingga gejala klinis yang terjadi tidak spesiik. Pneumonia bakterial sering menjadi penyebab infeksi sekunder pada ko-infeksi TB-HIV. Infeksi sekunder yang tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan sepsis. Hal ini sering ditemukan namun sulit didiagnosis. PETUNJUK PRAKTIS Jika pasien dengan asumsi awal pneumonia gagal terhadap pengobatan antibiotik, perlu dipertimbangkan kemungkinan M. tuberculosis.

2. Sarkoma Kaposi

Sarkoma kaposi ditandai oleh lesi tipikal pada kulit dan membran mukosa berwarna biru kehitaman. Sarkoma kaposi pada membran mukosa saluran napas menimbulkan gejala batuk, demam, hemoptisis dan dispnea disertai lesi kulit di tempat lain. Foto toraks menunjukkan iniltrat nodular difus menyebar dari hilus atau gambaran efusi pleura. Pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat membantu penegakan diagnosis sarkoma kaposi.

3. Pneumonia Pneumocystis jirovecii PCP

Pneumonia Pneumocystis jirovecii pada orang dewasa sering terjadi pada ODHA dengan stadium klinis 4 AIDS. Gejala klinis berupa batuk tidak produktif, demam dan sesak napas progresif. Penyakit ini dapat dibedakan dengan TB paru berdasarkan gejala klinis dan foto toraks seperti tertera pada tabel 9. 40 Tabel 9. Manifestasi klinis dan gambaran foto toraks PCP dan TB Paru Tampilan tipikal PCP Tampilan Tipikal TB Paru Gejala batuk tidak produktif demam dispnea batuk produktif dahak purulen nyeri dada pleuritik Hemoptisis Pemeriksaan isis Sering tidak ditemukan kelainan Pada keadaan lanjut bisa terdengar Fine inspiratory crackles Sering tidak ditemukan kelainan Pada keadaan tertentu, pemeriksaan isis sesuai dengan kelainan yang terjadi Foto toraks Pada stadium awal, tidak dijumpai kelainan gejala klinis berat tidak diikuti dengan gambaran kelainan pada foto toraks Pada stadium berikutnya akan ditemukan kelainan di interstisial berupa noduler, retikuler atau linier Pada stadium lanjut akan ditemukan gambaran foto toraks seperti pneumonia TB Paru Gambaran foto toraks berupa kavitas, konsolidasi, iniltrat, efusi pleura, pneumotoraks Sering juga dijumpai limfadenopati intratoraks seperti pada TB primer pada keadaan imunokompromais Diagnosis pasti PCP ditegakkan atas dasar penemuan kista pada dahak yang didapat dari bilasan bronkoalveolar atau biopsi paru dengan pewarnaan methenamin silver. Diagnosis pada Fasyankes dengan sarana terbatas dilakukan atas dasar gejala klinis dan foto toraks. Pemeriksaan laboratorium sebagai penunjang diagnosis PCP adalah analisis gas darah dan pemeriksaan laktat dehidrogenase LDH. Penggunaan PPK menurunkan kasus PCP pada ODHA.