HIV Formulir Pencatatan dan Pelaporan di Fasyankes

121 dan pemantauan pengobatan tahap awal. 2 Bagian belakang, berisi pemantauan pengobatan tahap lanjutan, data HIV dan status akhir pengobatan pasien. Kartu identitas pasien TB TB.02 • Adalah kartu berisikan perjanjian pengambilan obat dan pemeriksaan dahak ulang untuk pegangan pasien. Buku Register TB UPK TB.03 UPK • Adalah buku rekapitulasi dari seluruh data pengobatan pasien TB.01, terdiri dari empat rangkap: 1 Lembar 1 berwarna putih digunakan sebagai pertinggal di Fasyankes. 2 Lembar 2 berwarna merah muda digunakan sebagai laporan penemuan pasien ke Kabupaten Kota. 3 Lembar 3 berwarna kuning digunakan sebagai laporan konversi dahak ulang pasien ke KabupatenKota. 4 Lembar 4 berwarna hijau digunakan sebagai laporan hasil akhir pengobatan pasien ke KabupatenKota. Formulir rujukanpindah pasien TB.09 • Adalah formulir yang digunakan untuk merujukpindah pasien yang masih dalam pengobatan ke Fasyankes yang dirujuk baik dalam satu Kabupaten maupun antar KabupatenKota atau antar Provinsi. Formulir ini terdiri dari dua bagian: 1 Bagian atas diisi oleh Fasyankes yang merujuk untuk dikirimkan ke Fasyankes yang dirujuk. 2 Bagian bawah diisi oleh Fasyankes yang menerima rujukan untuk kemudian dikirim kembali ke Fasyankes yang merujuk sebagai informasi pasien sudah diterima. Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan TB.10 • Adalah formulir yang berisi hasil akhir pengobatan pasien yang dirujukdipindah ke Fasyankes yang merujukmemindahkan.

c. TB-HIV

Formulir rujukan kolaborasi TB-HIV • Adalah formulir yang digunakan untuk merujuk pasien TB dari unit DOTS ke Unit KTSPDP atau klien dari Unit KTSPDP ke Unit DOTS. Formulir ini terdiri dari dua rangkap, yaitu : 1 Lembar 1 berwarna putih diisi oleh unit yang merujuk kemudian dikirimkan ke unit yang dirujuk unit DOTS atau KTSPDP. Lembaran ini terdiri dari dua bagian, yaitu bagian atas yang berisi identitas dan alasan rujukan dan bagian bawah yang berisi jawaban rujukan yang berisi hasil untuk dikirimkan kembali ke bagian yang merujuk. 2 Lembar 2 berwarna hijau merupakan salinan dari lembar 1 dan lembar pertinggal unit yang merujuk. 122 Formulir skrining gejala dan tanda TB •