45
Gejala klinis TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang tidak terinfeksi HIV tetapi pada anak yang terinfeksi HIV lebih sering mengalami TB diseminata. Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV sering
sulit dibedakan dengan kondisi lain akibat infeksi HIV seperti Lymphocytic interstitial pneumonitis LIP, pneumonia bakteri, PCP, bronkiektasis dan Sarkoma Kaposi. Gejala klinis umum TB pada anak
terinfeksi HIV antara lain batuk persisten lebih dari 3 minggu yang tidak membaik setelah pemberian antibiotik spektrum luas, malnutrisi berat atau gagal tumbuh, demam lebih dari 2 minggu, keringat
malam yang menyebabkan anak sampai harus ganti pakaian, gejala umum non-spesiik lainnya dapat berupa fatigue kurang aktif, tidak bergairah. Indikator yang baik terdapatnya penyakit kronik dan TB
anak adalah gagal tumbuh meskipun keadaan ini dapat pula disebabkan kurang nutrisi, diare kronik dan infeksi HIV.
Bila anak mengalami gejala respiratori tetapi tidak tampak tanda-tanda penyakit akut dan pasien telah mendapat antibiotik spektrum luas maka dapat dicurigai TB. Beberapa kelainan jantung bawaan dan
kardiomiopati mempunyai gejala klinis menyerupai TB paru.
PETUNJUK PRAKTIS
Periksalah kartu catatan kesehatan anak atau kartu menuju sehat KMS dan perhatikan graik pertumbuhan berat badan anak bila anak dicurigai TB.
Gambaran radiologi sugestif TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang tidak terinfeksi, antara lain berupa pembesaran KGB hilus, efusi pleura, milier, gambaran pneumonia, atelektasis, kavitas
dan bronkiektasis. Pada anak terinfeksi HIV, gambaran radiologi LIP menyerupai TB milier. Di antara berbagai gambaran radiologi tersebut, pembesaran KGB hilus merupakan gambaran yang paling
sering ditemukan
PETUNJUK PRAKTIS
Pengobatan TB pada anak terinfeksi HIV diberikan bila gejala klinis, pemeriksaan foto toraks dan uji tuberkulin mendukung TB. Bila bukti klinis dan pemeriksaan penunjang tersebut lemah dan
anak tidak tampak sakit akut maka dilakukan observasi terlebih dulu. Namun bila anak sakit berat maka dapat dicurigai TB meskipun bukti tidak kuat sehingga pengobatan TB dapat diberikan.
Dalam keadaan meragukan dan tidak emergensi, treatment trial tidak dibenarkan karena menimbulkan beberapa masalah:
1. Rifampisin selain membunuh kuman TB juga membunuh bakteri lain sehingga respons terhadap rifampisin bisa jadi merupakan respons terhadap bakteri lain.
2. Terjadi kecenderungan untuk cepat memberikan pengobatan tanpa didahului pendekatan diagnosis yang teliti.
3. Menyebabkan dokter hanya fokus pada TB saja tanpa mempertimbangkan infeksi bakteri lain. 4. Bila pengobatan TB diberikan maka harus dilanjutkan sampai selesai sesuai paduan lama
pengobatan.
46
Dampak HIV pada diagnosis TB anak: 1. Beberapa penyakit terkait HIV termasuk TB menunjukkan gejala klinis sama, misalnya pneumonia
bakteri, LIP, bronkiektasis, PCP, Sarkoma Kaposi dan pneumonia virus. 2. Interpretasi uji tuberkulin sering membuat ragu-ragu dalam mendiagnosis TB. Pada anak terinfeksi
HIV hasilnya sering negatif meskipun anak sakit TB negatif palsu. 3. Anak dengan TB-HIV sering berasal dari orangtua yang sudah meninggal akibat HIV sehingga
kepatuhan pengobatan TB anak kurang baik.
PETUNJUK PRAKTIS
Penyakit terkait HIV yang mempunyai gambaran foto toraks menyerupai TB milier adalah LIP.
B. MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. Tuberkulosis Paru dan TB intratorakal lain
Tuberkulosis intratorakal dapat bermanifestasi sebagai TB paru, efusi pleura, efusi perikardial dan TB milier. Tuberkulosis paru pada anak terinfeksi HIV menunjukkan gejala yang sama dengan anak
yang tidak terinfeksi HIV. Gejala klinisnya sering menyerupai gejala klinis penyakit komorbid pada saluran napas misalnya LIP, PCP, pneumonia dan bronkiektasis. Gambaran radiologi TB milier
menyerupai gambaran radiologi LIP. Tuberkulosis paru anak sering memberikan gambaran radiologi berupa atelektasis karena terdapat penekanan bronkus yang disebabkan oleh pembesaran KGB hilus
sehingga terjadi kolaps alveoli. Pada pemeriksaan isis dapat ditemukan wheezingmengi sehingga sering didiagnosis asma tetapi tidak membaik dengan pemberian bronkodilator. Tuberkulosis milier
merupakan hasil penyebaran hematogen dengan jumlah kuman yang besar, yang tersangkut di ujung kapiler paru dan membentuk tuberkel dengan ukuran sama yang menyerupai butir-butir padi millet
sheed. Efusi pleura dapat berbentuk serosa paling sering atau empiema TB jarang terjadi akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB pada rongga pleura. Sebagian besar efusi pleura
TB bersifat unilateral. Efusi perikardial TB jarang ditemukan pada anak, terjadi akibat invasi kuman secara langsung atau melalui drainase limfatik.
2. Limfadenitis TB
Biasanya merupakan komplikasi dini TB primer, terjadi setelah 6 bulan terinfeksi akibat penyebaran hematogen atau limfogen. Manifestasi klinis tersering terjadi di KGB leher limfadenitis colli, KGB di
aksila dan inguinal. Limfadenitis colli umumnya terjadi di daerah anterior. Pembesaran KGB bersifat kenyal, tidak nyeri tekan, multipel atau membentuk massa akibat pembesaran beberapa kelenjar yang
berlekatan menjadi satu conluent. Pembesaran KGB generalisata dapat disebabkan oleh infeksi HIV. Pembesaran KGB aksila dapat disebabkan oleh immune reconstitution inlammatory syndrome IRIS
pada anak terinfeksi HIV yang sedang mendapat ART dalam 3 - 6 bulan pertama. Biakan MTB dari biopsi aspirasi jarum halusine-needle aspiration biopsy FNAB dapat membantu diagnosis. Gambaran
47
histopatologi dapat ditegakkan bila ditemukan perkijuan kaseosa, sel epiteloid, limfosit dan sel datia Langhans.
3. Tuberkulosis susunan saraf pusat
Merupakan komplikasi TB paling serius dan berakibat fatal bila tidak diberikan pengobatan yang tepat. Tuberkulosis SSP dapat bermanifestasi menjadi 3 bentuk yaitu meningitis paling banyak,
tuberkuloma dan arakhnoiditis spinalis.
Gejala klinis meningitis TB pada anak dibagi menjadi fase prodromal selama 2-3 minggu, berupa malaise, sefalgia, demam tidak tinggi dan muntah dan fase meningitik gejala prodromal makin hebat,
deisit neurologis dan disfungsi nervus III, VI, VII dan fase paralitik penurunan kesadaran sampai sopor atau koma, hipertensi, hidrosefalus dan deserebrasi. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal
CSS memberikan gambaran khas berupa penurunan kadar glukosa kurang dari 50 glukosa darah, peningkatan kadar protein 100 mgdL, hitung sel 10-1000 atau ditemukan MTB. Salah satu faktor yang
memperburuk meningitis TB dan meningkatkan angka kematiannya adalah infeksi HIV. Meningitis TB jarang ditemukan pada bayi umur 3 bulan kecuali pada bayi yang terinfeksi HIV.
Tuberkuloma adalah massa seperti tumor yang terbentuk dari agregasi tuberkel perkijuan. Di wilayah endemis TB, tuberkuloma ditemukan pada 40 anak yang didiagnosis tumor otak. Pada anak umumnya
infratentorial pada basis kranii di dekat serebelum sedangkan pada dewasa di supratentorial. Lesi dapat tunggal atau multipel. Gejala klinisnya berupa sakit kepala, muntah, kejang, kelumpuhan ekstremitas
dan gejala umum TB. Uji tuberkulin umumnya positif dan foto toraks sering tidak ditemukan kelainan. Tindakan operasi tidak diperlukan karena tuberkuloma membaik dengan pemberian OAT. Diagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan Computed Tomography CT-scan kepala atau Magnetic Resonance Imaging MRI.
4. Tuberkulosis Abdomen
Tuberkulosis abdomen dapat bermanifestasi sebagai peritonitis, TB intestinal enteritis TB atau bentuk yang sangat jarang yaitu TB orofaring. Gejala utama peritonitis TB berupa asites disertai pembesaran
kelenjar para-aorta dan mesenterik. Kadang terjadi perlekatan antara peritoneum, omentum dan KGB sehingga teraba sebagai massa ireguler, kasar dan tidak nyeri tekan. Selain gejala peritonitis TB,
ditemukan pula gejala sistemik TB. Uji tuberkulin umumnya positif.
Gejala TB abdomen umumnya bersifat kronik. Tuberkulosis enteritis dapat menimbulkan keadaan akut abdomen. Tuberkulosis enteritis merupakan hasil penyebaran hematogen atau tertelannya tuberkel
kuman TB yang dibatukkan dari paru. Tempat yang paling sering terkena adalah jejunum dan ileum. Gejala yang dapat ditemukan berupa distensi abdomen, nyeri perut, mual, muntah, diare, konstipasi
dan perdarahan gastrointestinal hematosezia lebih sering dibandingkan dengan hematemesis. Bila ditemukan gejala kronik saluran cerna disertai hasil uji tuberkulin positif maka sebaiknya dilakukan
pemeriksaan untuk konirmasi TB pemeriksaan kolonoskopi dan UltrasonograiUSG Abdomen.
5. Tuberkulosis Kulit
Secara klinis, TB kulit yang paling sering ditemukan adalah skrofuloderma, terjadi akibat penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar getah bening di bawahnya yang terinfeksi MTB. Sekret yang keluar
48
dapat berupa cairan purulen atau kaseosa. Selanjutnya akan membentuk jaringan parut dan dapat juga berupa massa yang luktuatif. Gejala klinis sistemik dan pemeriksaan penunjang sama seperti TB
paru.
6. Tuberkulosis tulang
Dapat bermanifestasi sebagai TB tulang belakang atau spondilitis TB paling sering, TB sendi panggul atau koksitis TB dan TB sendi lutut atau ghonitis TB. Selain gejala sistemik TB, dapat juga ditemukan
gejala spesiik berupa bengkak, kaku, kemerahan, nyeri pada pergerakan. Perjalanan penyakit bersifat kronik, sering ditemukan setelah terjadi trauma. Tuberkulosis tulang belakang disebut gibbus
yaitu berupa tonjolan pada tulang belakang yang merupakan abses dingin. Koksitis TB umumnya menunjukkan gejala berjalan pincang atau kesulitan berdiri. Ghonitis TB ditandai dengan sulit
berjalan dan berdiri serta atroi otot paha dan betis. Anak terinfeksi HIV lebih mudah terkena TB tulang dibandingkan yang tidak terinfeksi HIV.
Pemeriksaan foto tulang belakang merupakan penunjang diagnosis yang utama. Gambaran foto tulang belakang berupa destruksi di antara korpus vertebra yang berdekatan dengan jarak antara
dua korpus vertebra melebar, tepi korpus bagian anterior bergerigi, terbentuk gibbus dan kalsiikasi jaringan lunak di sekitar korpus.
C. PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. Paduan obat dan lama pengobatan
Tujuan pemberian OAT adalah mengobati pasien dengan efek samping minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. Saat ini, paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang
telah disepakati WHO 2011 adalah INH H, Rifampisin R, PZA Z dan Etambutol E selama fase intensif 2 bulan pertama dilanjutkan dengan INH dan Rifampisin selama fase lanjutan. Pada TB milier
dan meningitis TB diberikan INH, Rifampisin, PZA, Etambutol dan Streptomisin selama fase intensif selanjutnya INH dan Rifampisin selama fase lanjutan.
PETUNJUK PRAKTIS
Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV selain TB milier, meningitis TB dan TB tulang harus diberikan 4 macam obat RHZE selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH sampai minimal 9 bulan.
PETUNJUK PRAKTIS
Pada meningitis TB dan TB milier diberikan RHZES selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH sampai 12 bulan.
