Manifestasi Klinis ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA KEPALA 1. Pengertian

339 g. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. h. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. i. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. 2. Intervensi Keperawatan a. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan: Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal. Intervensi:  Kaji Airway, Breathing, Circulasi.  Kaji anak, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra   Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. ฀  Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas.  Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat.  Pemberian oksigen sesuai program. b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi:  Tinggikan posisi kepala 15 – derajat de ga posisi idli e u tuk menurunkan tekanan vena jugularis.  Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya   peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur peningkatan lendir atau suction, perkusi.   tekanan pada vena leher.   pembalikan posisi dari samping ke samping dapat menyebabkan kompresi pada vena leher.  Bila akan memiringkan pasien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi harus bersamaan.  Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. 340  Hindari tangisan pada pasien, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional.  Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. c. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. Tujuan: Kebutuhan sehari-hari pasien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu. Intervensi:  Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.  Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.  Perawatan kateter bila terpasang.  Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.  Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan anak. d. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi:  Kaji intake dan out put.  Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine.  Berikan cairan intra vena sesuai program. e. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : Pasien terbebas dari injuri. Intervensi :  Kaji status neurologis pasien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.  Kaji tingkat kesadaran dengan GCS  Monitor tanda-tanda vital pasien setiap jam atau sesuai dengan protokol.  Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.  Berikan analgetik sesuai program.