Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .

228 diantisipasi untuk mengembalikan keberat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar. e. Selidiki perubahan mental Rasional : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral. f. Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates drainase NG dan feses secara periodik. Rasional : Stress curling ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka bakar berat dapat terjadi pada awal minggu pertama. g. Kolaborasi kateter urine Rasional : Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

kerusakan perlindungan kulit Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi : Intervensi : a. Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi Rasional : Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi silang atau terpajan pada flora bakteri multiple. b. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak ke pasien Rasional : Mencegah kontaminasi silang c. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas yang terbakar Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri d. Periksa area yang tidak terbakar lipatan paha, lipatan leher, membran mukosa Rasional : Infeksi oportunistik misal : Jamur seringkali terjadi sehubungan dengan depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama terapi antibiotik sistematik. 229 e. Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas termasuk pecahnya lepuh dengan gunting dan forcep. Rasional : Meningkatkan penyembuhan f. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Mencegah terjadinya infeksi

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan

Kriteria Hasil : Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas, mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas. Intervensi : a. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk luka bakar diatas sendi. Rasional : Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi. b. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian aktif Rasional : Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan kontraktor, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dan tulang. c. Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara tepat. Rasional : Meningkatkan keamanan ambulasi

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik Kriteria Hasil : Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan. Intervensi : a. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi Rasional : Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36- 48 jam dimana makanan oral dapat dimulai. b. Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB hari, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu. Rasional :