Etiologi ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA KEPALA 1. Pengertian

338 C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. b. Pemeriksaan fisik 1 Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik 2 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK 3 Sistem saraf :   Kesadaran  GCS.   Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenaimeluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.   Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang. 4 Sistem pencernaan   Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar  tanyakan pola makan?   Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.   Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. 5 Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesisplegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. 6 Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan  disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. 7 Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: a. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. c. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. d. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah. e. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. f. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. 339 g. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. h. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. i. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. 2. Intervensi Keperawatan a. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan: Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal. Intervensi:  Kaji Airway, Breathing, Circulasi.  Kaji anak, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra   Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. ฀  Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas.  Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat.  Pemberian oksigen sesuai program. b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi:  Tinggikan posisi kepala 15 – derajat de ga posisi idli e u tuk menurunkan tekanan vena jugularis.  Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya   peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur peningkatan lendir atau suction, perkusi.   tekanan pada vena leher.   pembalikan posisi dari samping ke samping dapat menyebabkan kompresi pada vena leher.  Bila akan memiringkan pasien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi harus bersamaan.  Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver.