MANIFESTASI KLINIK KOMPLIKASI Keperawatan Medikal Bedah

380 2. Pemeriksaan Fisik a. B1 : Peningkatan kerja pernapasan pada fase awal b. B2 : TD meningkat, nadi menurun, tekanan nadi berat berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat vasomotor, takikardia, disritmia pada fase akut seperti disritmia sinus c. B3 : afasia kesulitan dalam berbicara, mata ukuran reaksi pupil, unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya peningkatan TIK nistagmus bola mata bergerak-gerak terus menerus, kejang lobus temporal, otot mengalami hipotonia flaksid paralysis pada fase akut meningitis, hemiparese hemiplegi, tanda Brudzinski + dan atau tanda kernig + merupakan indikasi adanya iritasi meningeal fase akut, refleks tendon dalam terganggu, babinski +, refleks abdominal menurun tidakl ada, refleks kremastetik hilang pada laki-laki d. B4 : Adanya inkontinensia danatau retensi e. B5 : Muntah, anoreksia, kesulitan menelan f. B6 : Turgor kulit jelek.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data

a. Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan 1 DS : mengeluh nyeri, depresi sampai memukul-mukul kepala 2 DO : skala nyeri 0-10, karakteristik berat, berdenyut, konstan, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk Bakteri, fungi, virus, trauma kepala, infeksi sistemik b. Invasi ke SSP melalui aliran darah. Inflamasi Nyeri 1 DS : demam 2 DO : hipertermi 36-370 C, kulit memerah, frekwensi nafas meningkat, kulit hangat bila disentuh, takikardi Bakteri, fungi, virus, trauma kepala, infeksi sistemik Invasi ke SSP melalui aliran darah c. Exudat menyebar Resiko tinggi penyebaran infeksi sekunder. 1 DS: Nyeri kepala, Pusing, kehilangan memori, bingung, kelelahan, kehilangan visual, kehilangan sensasi 2 DO: Bingung disorientasi, penurunan kesadaran, perubahan status mental, gelisah, perubahan motorik, dekortikasi, deserebrasi, kejang, dilatasi pupil, edema papil ↑ per ea ilitas kapiler 381 d. Risiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral DS:- DO: pasien mengalami kejang, gangguan motorik, ataksia. Difusi ion K dan Na. e. berkurangnya koordinasi otot Risiko tinggi terhadap trauma 1 DS : merasa lemah 2 DO : pasie terlihat pu at da le ah pe ↑ olu e aira i terstisial, peningkatan TIK. f. Gangguan kesadaran Gangguan mobilitas fisik 1 DS : Klien mengeluh frustasi. 2 DO :pasien mengalami kebingungan, emosi yang berlebihan, frustasi, disorientasi realitas Peningkatan TIK.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b.d proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi b. Risiko terhadap Cedera b.d perubahan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran. c. Risiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d menurunnya napsu makan sekunder terhadap mual dan muntah d. Risiko tinggi terhadap trauma b.d kejang umumfokal, kelemahan umum, vertigo

C. RENCANA KEPERAWATAN NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANNIC INTERVENSINOC 1 Nyeri b.d proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi nyeri teratasi dengan menunjukan tanda2 nyeri terkontrol. Pantau berat ringan nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeri. Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang diraskan shg memudahkan pemberian intervensi. Pantau saat muncul awitan nyeri Rasional : menghindari 382 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANNIC INTERVENSINOC pencetus nyeri merupakan salah satu metode distraksi yang efektif. Delegatif dalam pemberian analgetik,kortikosteroid atau steroid Rasional: membantu mengurangi spasme otot yg menimbulkan kaku kuduk 2 Risiko terhadap Cedera b.d perubahan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran. Cedera tidak terjadi Beri posisi tidur yang aman untuk anak Rasional : meminimalkan kemungkinan cedera Anjurkan ortu untuk melakukan pendampingan Rasional : melakukan pengawasan terutama saat anak gelisah Pasang palang pengaman tempat tidur dan hindarkan benda2 yang dapat membahayakan terutama jika anak tiba2 kejang Rasional : meminimalkan kemungkinan cedera