Klasifikasi ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA KEPALA 1. Pengertian

338 C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. b. Pemeriksaan fisik 1 Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik 2 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK 3 Sistem saraf :   Kesadaran  GCS.   Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenaimeluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.   Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang. 4 Sistem pencernaan   Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar  tanyakan pola makan?   Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.   Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. 5 Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesisplegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. 6 Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan  disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. 7 Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: a. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. c. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. d. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah. e. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. f. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.